Enfermagem na Estratégia de Saúde da Família - a Retomada da Enfermagem Brasileira

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

UNICAMP

Marli Rosangela Cres

Enfermagem na Estratégia de Saúde da Família

- a Retomada da Enfermagem Brasileira

Monografia apresentada como exigência

parcial para conclusão do Curso de

Especialização Multiprofissional em

Saúde da Família.

Campinas . SP - 2002

SUMÁRIO

Resumo ..................................................................................................	03
1. Introdução ...............................................................................................	04
2. Justificativa .............................................................................................	07
3. Começo da Enfermagem no Brasil..........................................................	10
3.1 O que não deu certo...............................................................................	11
3.2 A universidade Colaborou.......................................................................	14
3.3 Movimento Paralelo................................................................................	16
4. Retomando a Enfermagem.....................................................................	18
4.1 Novo Modelo...........................................................................................	21
Considerações Finais .............................................................................	25
Referências Bibliográficas ......................................................................	27

RESUMO

Varias definições da enfermagem trazem que o seu campo de trabalho é a promoção, prevenção e manutenção da Saúde, e não a doença que é núcleo do médico. A enfermagem no Brasil começou teoricamente com esta proposta, idealizada por Carlos Chagas e viabilizada pela criação da Escola Anna Nery, com ajuda de enfermeiras americana. Devido a isto e a outros fatores, inclusive o desenvolvimento do capitalismo no século XX, no Brasil, rapidamente a enfermagem foi se afastando da saúde para a doença, da saúde publica para o hospital, nele centrando seu trabalho.

A Estratégia de Saúde da Família para implantar definitivamente o SUS, culmina de um movimento sanitarista do fim do século passado e traz a oportunidade para a enfermagem retomar a sua pratica no campo da Saúde.

           

1. INTRODUÇÃO

Na mitologia grega o deus Asclépio era o deus da cura, e tinha duas filhas, Hygieia que cuidava da manutenção da saúde, personificando a sabedoria, segundo a qual as pessoas seriam saudáveis se vivessem sabiamente. A outra filha era Panakeia que era especializada no conhecimento dos remédios derivados das plantas ou da terra.

Esta forma de representação, traz um quadro do que seja o processo saúde/ doença, ou da conservação da vida, que é significado de `` salute `` em latim de onde deriva a palavra saúde. Importante é ressaltar que o conceito de saúde não implica só em viver sabiamente, mas envolve condições sociais, físicas, psíquicas e ecológicas.

Para se ter vida, seja mantendo ou recuperando (no caso de uma doença), essa cura pode ter e deve ter dois caminhos, um através dos cuidados da saúde ( Hygieia) e outro através do uso de medicações ou outras terapias (Panacéia). A medicina sem duvida é a Panacéia, dona das patologias e a única que detêm o poder de receitar os medicamentos ou outros agentes.

Onde estaria então a Hygieia? No dicionário do Aurélio a palavra Hygeia, é encontrada com vários derivados, como por exemplo: higidez que é o estado de saúde, já o derivado hígido quer dizer sadio,são; por sua vez a palavra higiene é a ciência que visa a preservação da saúde e a prevenção da doença.

Para o Aurélio, higiênico é propicio à saúde e higienizar é tornar saudável, já, o especialista em higiene é o higienista, profissional que trabalha apenas com o aspecto ambiental.

Existe, entretanto um outro profissional que visa a preservação da saúde (garantir as necessidades básicas), assim como a prevenção da doença (orientações, vacinas, etc), higienizando o lugar de trabalho e os seus objetos. Esse profissional é o Enfermeiro, o representante da Hygieia moderna.

Mas por que a saúde é tão importante para a enfermagem? Porque promover, manter e preservar a saúde consiste em seu objetivo primordial.

O COFEN (159/1993) reitera isso ao mencionar que cabe ao enfermeiro, prescrever e implantar medidas de enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção, da SAÚDE, recuperação e reabilitação. Podemos também citar o COFEN (160/1993) onde a enfermagem é uma profissão comprometida com a SAÚDE do ser humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da Saúde e reabilitação das pessoas...

Orem apud Castelanos (1992, p.47) afirmam que a meta da enfermagem é ajudarmos indivíduos a alcançarem a SAÚDE...

Isto também é mencionado por Rodrigues (1973) onde o objetivo máximo inerente à sua condição de enfermeira; é contribuir para a SAÚDE, para o completo bem estar do individuo, da família e da coletividade.

Temos também a afirmação de Rogers (1974) que cabe a enfermagem desenvolver atividades para a manutenção e promoção da saúde, bem como a prevenção de doenças, sendo de sua responsabilidade o diagnostico e a intervenção de enfermagem. Seu objetivo é assistir as pessoas para atingirem seu potencial máximo de SAÚDE.

Citando Paim (1986) temos que a enfermagem identifica as necessidades de SAÚDE do individuo, família e comunidade ou ainda Ferreira – Santos (1973) em que a enfermagem é concebida como um conjunto de atividades adjuvantes, desempenhadas no sentido de preservar ou restabelecer a SAÚDE.

Além dessas autoras temos outras citações como da OPAS (1972) onde a enfermagem toma medidas para que o cliente e ou a comunidade participem na identificação de suas necessidades de SAÚDE e no desenvolvimento dos programas visando atendê-los; já para Leavel/Cleark (1976) o objetivo da enfermagem é fornecer orientação de SAÚDE a todos os membros da família no lar, na escola ou trabalho e educar a família de forma que ela possa fazer e elaborar planos para resolver seus problemas de SAÚDE.

Observa-se nessa exposição que a palavra usada é sempre saúde e não doença, uma vez que as patologias pertencem ao núcleo médico, e aos enfermeiros não cabe, diagnosticar ou tratar a doença, a não ser sob orientação médica, mas pode-se diagnosticar a saúde que foi decrescida, e as necessidades de saúde não satisfeitas. A partir disso, é possível, através das intervenções de enfermagem, planejar e prescrever objetivando o resgate da saúde (aumentando o grau de saúde), como também promover condições para satisfazer as necessidades do individuo em cuidado, como profissionais autônomos.

2. JUSTIFICATIVA

A Organização Mundial da Saúde - OMS - define o conceito de saúde como um ´´completo bem estar biopsicosocial ´´ ao qual acrescentaríamos o espiritual por ser de suma importância na visão da enfermagem, para traçar as intervenções.

Capra ( 1981) ao comentar o conceito de saúde da OMS, faz uma reflexão do que é bem estar. Para ele

“uma vez percebida a relatividade e a natureza subjetiva do conceito de saúde, também se torna claro que as noções de saúde e de doença são fortemente influenciadas pelo contexto cultural em que elas ocorrem. O que é saudável e doente, normal e anormal, e insano, varia de cultura para cultura. Além disso o contexto cultural influencia o modo especifico como as pessoas se comportam quando adoecem”.

A maneira como a OMS conceitua saúde deixa espaço para que nele sejam inseridos os conceitos não só culturais, mas também os ideológicos, geográficos, étnicos, servem para ser traçados como objetivo a serem alcançados ( completo bem estar) pelos governos, comunidade e pela enfermeira juntamente com o individuo em cuidado.

Como podemos ver o conceito de saúde não é absoluto, ele pode variar não só de cultura, mas também de individuo para individuo, e até para um mesmo individuo, a medida que suas necessidades vão sendo satisfeitas, portanto podemos estabelecer metas de saúde, preferencialmente junto com a pessoa, família ou comunidade em cuidado .

Para se estabelecer estas metas é necessário um conhecimento mais abrangente sobre saúde, porém é um campo que precisa ser mais pesquisado. . Na citação da OMS (WHO 1984) fica claro que “existe o perigo de que a promoção da saúde seja feita somente por um grupo de profissional e se torne atividade especializada , excluindo outras profissões e as pessoas comuns” , é evidente que saúde não deve ser monopólio de um núcleo profissional, mas se

existe esse perigo é porque há uma lacuna e uma necessidade de que outras áreas de pesquisas assumam e se dediquem a um estudo maior e mais ampliado sobre saúde.

Berlinguer (1987) faz um alerta, ao se referir a citação anterior sobre o afastamento do médico no cuidado da saúde, e como conseqüência, se aproximando cada vez mais da doença. Por sua vez os cuidados ditos mais simples, como exemplo a orientação do individuo, a atitude deste frente a doença e principalmente como manter e preservar a saúde, ficam cada vez mais nas mãos da enfermagem.

No livro de Pediatria Básica do Marcondes (1991), a introdução de Pedro Alcântara que tem como um dos subtítulos – Criança normal esta desconhecida, fica nítido esse paradoxo em relação a medicina, que não conhece o que é a criança normal. Tem-se ainda o exemplo dos indicadores de saúde - índice de morbidade ou índice de mortalidade, que é a saúde vista pelo avesso .

Nesse vácuo do estudo da saúde, a enfermagem poderia ter tido uma contribuição maior, o que teria contribuído no processo de fortalecimento da pratica da enfermagem no campo da saúde. Então o que aconteceu com a enfermagem que não desenvolveu este campo, principalmente no Brasil?

Campedelli (1982) nos ajuda a começar a visualizar, quando afirma que um outro aspecto preocupante é o relacionado as tarefas e funções médicas simples que a enfermeiras estão assumindo com a intenção de ´´colaborar com a assistência à saúde `` ou no intuito de ´´engrandecer seu ego`` e sentindo-se prestigiadas com a assunção dessas atividades médicas delegadas. Concomitantemente delegam suas próprias tarefas para outros elementos da equipe de enfermagem com menos preparo e competência.

Este é um dos fatores que levaram o profissional de enfermagem a perder o foco da saúde para a doença, da enfermagem para a medicina e conseqüentemente se concentrasse no atendimento hospitalar. Devemos ressaltar que tudo isso ocorreu em um pais de terceiro mundo cuja necessidade maior é do atendimento básico, onde a enfermagem poderia ter tido uma pratica mais ampla, eficaz e com maior liberdade de ação, mas ficou no hospital, onde conforme, Bellato et al, citando Paim (1979,p79) diz que é um local “normativo e rotineiro por excelência, super estruturado e verticalizado em sua hierarquia, de organização fechada e por isso pouco participativa, impede o desempenho da enfermeira em níveis mais autônomos”

Sendo assim, este trabalho se justifica, pois terá como objetivo procurar mostrar porque a enfermagem se fixou no hospital e na doença, e como a Estratégia da Saúde da Família (ESF) vem proporcionar a retomada na enfermagem, deste campo da saúde diluído ao longo do século XX.

3. COMEÇO DA ENFERMAGEM NO BRASIL

Desde 1890 já tínhamos a primeira escola de enfermagem, Alfredo Pinto e depois a Cruz Vermelha, e a do Exercito no Rio de Janeiro. Em São Paulo havia a escola do Hospital Samaritano. Estas escolas, porém, eram dirigidas por médicos, com aulas ministradas por médicos e voltadas para o hospital. Assim sendo, em vez de escola de enfermagem, elas talvez pudessem ser chamadas de escolas de formação de auxiliar de médicos. Por isso é que a enfermagem ou a enfermagem moderna no Brasil é aceita a partir de 1922 com a criação da escola Anna Néri que foi criada dentro de um contexto onde o enfermeiro fosse trabalhar a saúde.

O Brasil vivia nesta época uma situação agravada pelas endemias e epidemias que ameaçavam as relações comerciais com o exterior. Carlos Chagas, sanitarista, idealista e um grande patriota – em visita aos serviços de Saúde dos EUA, em 1921 - teve contato com o trabalho profissional de Enfermagem, estruturado dentro dos padrões nightingaleanos e entendeu ser este profissional da área da saúde o elemento necessário à estratégia governamental de saúde ( Parsons apud Pires, 1989), assim como o que ele vira na Europa.

Esta estratégia era denominada de Rede Local Permanente, que consistia na criação de uma rede ambulatorial geral e única de serviços, o Centro de Saúde, descentralizada e regionalizada administrativamente. Era o inicio de uma política de saúde no Brasil coordenada pelo Departamento Nacional de Saúde Pública – DNSP.

Carlos Chagas então diretor do DNSP, pediu auxilio ao governo americano que mandou a enfermeira Mrs Ethel Parsons, em 1921, que após analise da situação, conseguiu junto a Fundação Rockfeller o financiamento da ´´primeira`` escola de enfermagem brasileira em 1922 com a criação do Serviço de Enfermagem do DNSP e que viria a ser a escola Anna Nery.

A proposta era que as enfermeiras formadas viessem a trabalhar no DNSP e que atuassem como educadoras sanitárias, substituindo a Policia Sanitária, trabalhando através de VISITAS DOMICILIARES, com o enfoque da prevenção de doenças mais comuns da época e a PROMOÇÃO DA SAÚDE, através de mudanças de habito de higiene. Uma conscientização sanitária.

Desta época temos

“a entrevista pós clinica realizada pela enfermeira, a partir da década de 20, foi considerada como atividade precursora da consulta de enfermagem. Essa ação era prestada em situações de atendimento às mulheres portadoras de doenças sexualmente transmissíveis, ampliando-se posteriormente aos pacientes com Tuberculose e a clientela de gestantes e mães’.(Castro apud Adami,1989,p10)

3.1 O QUE NÃO DEU CERTO

Infelizmente vários foram os fatores que colaboraram para que esse bom começo não tivesse um bom fim. Conforme Rizzotto (1999) o projeto Rede Local Permanente que tinha como matriz o modelo americano foi sendo substituído pelo modelo Vertical Permanente Especializado devido ao forte movimento nacionalista presente nessa década, que rechaçava qualquer interferência estrangeira principalmente a americana.

A escola Anna Nery, que se propunha teoricamente a formar enfermeiras de saúde pública, tinha como modelo e professoras enfermeiras americanas que segundo Giovanini et al, o enfoque americano objetivava a assistência ao hospitalizado, vinculada a hospitais particulares, visando diminuir os custos da assistência prestada. Nasceu da realidade social daquele país muito diferente da realidade do Brasil. Procurava-se atingir o objetivo de atender a problemas imediatos de saúde pública de um país pobre implantando-se um modelo de escolarização de um país rico.

Á principio a medida que as alunas iam se formando, eram absolvidas pelo DNSP, e outras conseguiam bolsas para os EUA, porém, as dificuldades foram surgindo. A visitas domiciliares que visavam substituir as policias sanitárias pela educação sanitária foram rejeitadas pela população porque recomendava alterações de comportamento, de higiene e moradia. A população via nas atuações das enfermeiras uma interferência na sua privacidade e individualidade.

Por outro lado, as enfermeiras advindas de classes mais abastadas da época desconheciam o limite de assimilação da população e que a situação de insalubridade não dependia de orientações, mas fundamentalmente de mudanças estruturais na sociedade. Além do que pela sua posição social não se adaptavam a um trabalho penoso, insalubre e de pouca mudança a curto prazo, sem resultado imediato de fato .

“O inicio desta campanha não foi fácil, o povo não estava habituado a ver-lhe entrar em casa, uma moça desconhecida, fornecendo-lhe e escarradeira e desinfetante e fazendo um certo número de exigência... E depois de uma acolhida pouco agradável, era preciso diplomacia e paciência para apresentar-se novamente depois de algum tempo” (Rizzotto apud Annaes de Enf, 1932).

Havia muitos fatores que dificultavam, mas devemos destacar o fator capacitação. Qual era a preparação que estas enfermeiras haviam recebido para desempenharem tal função? Provavelmente tinham pouca iniciativa, pois a escola incentivava uma dependência da enfermagem do médico, como podemos ver na citação abaixo, pois para Parsons o ensino dado

“é de cuidados de enfermagem e de educação sanitária, e nunca, de maneira alguma, ultrapassa a linha de demarcação da ethica nas atribuições do médico. primeiro e sempre, devem as enfermeiras de saúde pública aprender que o seu dever é executar as ordens médicas” (Rizzotto apud Parsons, 1928).

Parece que realmente esta era a linha da escola, como pode ser mostrada mais uma vez pelo que diz Fraenkel

“A enfermeira por certo não receita e nem diagnostica, mas os seus estudos tem de ser paralelos com os do médico, mantendo porém, uma linha de demarcação bem definida. Ela precisa saber, saber muito bem, para ter compreensão da sua missão como colaboradora inteligente do médico” (Fraenkel apud Annaes de Enf.,1932,p10)

Outro fato é o de que o ensino de enfermagem era centrado na doença, no aspecto curativo e no hospital, conforme fica claro uma vez que dos 30 meses de estagio apenas 2 eram cursados em saúde pública, cuja justificativa da escola era que:

“há necessidade de todos esses conhecimentos porque, no serviço de Saúde pública, as alunas estarão num campo de trabalho generalizado e , portanto, em contato com as doenças, precisando assim , dos conhecimentos básicos de enfermagem, para saber conhecer os sintomas, estando assim aptas a dar as necessárias providencias, isto é, encaminhar os doentes às diversas instituições de socorro e instruí-los” ...(Rizzotto apud Alves, 1932)

ou no seguinte comentário de Alves :

“Outro ponto é o que se relaciona com o ponto de vista das alunas nas primeiras semanas de trabalho, na zona pratica: é a idéia curativa e não preventiva, isto é, doença e não saúde. Durante o curso hospitalar, elas estão em contato com os doentes isolados nas enfermarias, e o seu trabalho é de tratá-los, medicá-los, dar-lhes conforto, de sorte que, ao enfrentarem o doente, no seu próprio meio, no seio da família, elas tendem logo para o doente e a doença em si, esquecendo-se completamente da vigilância aos comunicantes e da educação da família sobre higiene e profilaxia, isto é: do trabalho preventivo”(Rizzotto apud Alves,1932).

Diante desse cenário a enfermagem começa a tomar outro rumo que não aquele que havia sido proposto para ela no Brasil, apesar de haver enfermeiras que permaneceram na saúde pública, principalmente no programa de tuberculose, onde alias, a Fundação Rockfeller tinha particular interesse em investir, a grande maioria das enfermeiras, porém, foram sendo absorvidas pela rede hospitalar.

“com a nova compreensão do processo de saúde-doença decorrente do avanço da microbiologia, biologia, patologia, etc, impregna a medicina e como exigia novo local para se desenvolver, o Hospital, provoca um abandono progressivo das medidas de caráter coletivo, privilegiando a assistência individual, o que exigia um número maior de enfermeiras para compor a equipe hospitalar e a enfermagem que no inicio participava dos programas de controle de endemias, mais tarde, com o fortalecimento do capitalismo e a expansão da rede hospitalar, assumem posição de destaque no mercado de trabalho, desfrutando do privilégios nas contratações para o serviço hospitalar privado”(Rizzotto,1999).

O modelo sanitarista da primeira república vai sendo substituído pelo modelo Vertical Permanente Especializado com criação de atendimento ambulatorial especializado com o exercício de uma medicina com atuação liberal e pela tendência ao aparecimento das Caixas de Aposentadorias. Esse modelo biomédico não foi incorporado ao acaso mas criado e articulado no contexto da sociedade capitalista liberal emergente.

Para Geovanini et al, (1995)

“a consolidação do processo de industrialização em nosso país, a tecnologia hospitalar e a industria farmacêutica ocupam lugar de destaque, privilegiando a medicina curativa que passa a ser o paradigma de um sistema de saúde que tem como principal centro de referencia o hospital”.

É neste quadro nacional, com a educação em enfermagem já consolidada, através da sua integração aos programas governamentais e universitários que vamos encontrar os enfermeiros concentrados basicamente na área hospitalar, tanto que Ferreira-Santos, (1973) coloca como titulo no seu livro no capitulo 3 , O Hospital – Ambiente de trabalho das Enfermeiras, apesar de neste mesmo livro ressaltar que – os hospitais hipertrofiam as atribuições das enfermeiras obrigando-as a assumirem papeis que escapam a sua posição profissional especifica, ou hipotrofiam essas atribuições, negando as enfermeiras ocasião de assumirem papeis que seriam de sua alçada.

3.2 A UNIVERSSIDADE COLABOROU

Como vimos anteriormente, fica evidente que a Escola Anna Nery, teoricamente tinha como proposta curricular a formação de enfermeiros de saúde pública, mas na verdade, o que constava na sua grade era uma grande ênfase teórica no aspecto curativo e hospitalar. Como se tratava da ´´ Escola Padrão``, foi seguida pelas escolas de enfermagem que foram surgindo, elevadas agora a categoria de nível universitário.(a Escola Anna Nery foi elevada a categoria de ensino superior em 1946).

Esta mudança, porém, foi paulatina. Em 1925, em convênio com o Governo do Estado de São Paulo, a Fundação Rockfeller, contribuiu para a construção e compra do equipamento da faculdade de Medicina da USP, porém, fê-lo sob varias condições, uma das quais seria a criação da Escola de Enfermagem, apesar de que esta só foi fundada em 1943.

Em todos os estados do Brasil, exceto em São Paulo, as enfermeiras atuavam nos Centros de Saúde. Em São Paulo só são encontradas duas, nos dois centros de treinamento da Faculdade de Higiene e Saúde Pública (São Paulo e Araraquara). No estado, foram substituídas pelas educadoras sanitárias, cujo preparo não incluía o estudo das doenças. Esse talvez fosse o motivo pelo qual a Fundação Rockfeller só auxiliou a criação da Escola de Enfermagem, com a condição de que, assim que fosse aberta, deveria ser fechado o curso de educadores sanitários do Instituto de Higiene. (Pinheiro,1967). As educadoras sanitárias vinham sendo aproveitadas pela Secretaria de Saúde Pública para exercerem as funções de enfermeiras de saúde pública.

Esta escola a princípio seguia a escola padrão, e o decreto federal 775/49 não altera grandemente o programa anterior, determina o estagio em saúde pública de três meses, o único com duração especificada. Mas uma característica do curso foi à ênfase à profilaxia das doenças e manutenção da saúde, a primeira a contratar para o corpo docente uma enfermeira de saúde pública. ( Pinheiro,1967)

Com o crescimento do setor privado, conforme Geovanini et all (1995) este crescimento se refletiu na área da educação em enfermagem , onde os currículos que antes enfatizavam a saúde pública, passam a privilegiar o ensino especializado da assistência curativa. Assim em 1962 a saúde pública sai dos currículos da faculdade de enfermagem e passa a um quarto ano optativo.

Silva (1986) relata com muita clareza como esse processo vem ocorrendo, para ela deve ser registrado o decréscimo de artigos (da Rev. Brasileira de Enfermagem) referentes à saúde pública, que caiu pela metade da primeira (1946 a 1961) para a segunda fase (1962 a 1972), continuando a decrescer na terceira (1973 a 1983), se bem que em grau menor.

A curva declinante descrita por esta problemática acompanhou o declínio do modelo sanitarista na política geral de saúde do país, a partir dos anos 50. Tal declínio repercutio, como era de se esperar, na estrutura curricular das escolas de enfermagem, que passa a privilegiar de fato, os aspectos curativos em detrimento dos preventivos ( Germano, 1983).

Desta forma, enquanto o currículo de enfermagem de 1949 dava ênfase ao estudo das doenças em massa, através das disciplinas de cunho preventivo, o de 1962 substitui a obrigatoriedade da disciplina de saúde pública do currículo mínimo anterior pela especialização e o de 1972 passou-a de especialização para habilitação. Portanto as duas ultimas reformas curriculares na enfermagem abriram a possibilidade do estudante concluir seu curso legalmente sem ter estudado Enfermagem de Saúde Pública” (Germano,1983). Uma questão central se levado em conta o perfil de mortalidade de expressivo contingente da população brasileira, mas totalmente secundaria sob a ótica das necessidades do mercado de trabalho na área de saúde.

3.3 MOVIMENTO PARALELO

Apesar do caminho declinante da enfermagem de saúde pública brasileira, sempre houve enfermeiras na rede pública, que mesmo em número reduzido sabiam da importância de seu trabalho.

Em 1974 com a reforma administrativa do Prof. Walter Leser, querendo retomar a Saúde Pública sobre um novo modelo, fica claro a opção pelo profissional de enfermagem devido ao seu perfil para a implantação do programa, que deveria desenvolver a noção de equipe, treinar o pessoal no próprio serviço e implantar o atendimento de enfermagem, que substituiria a consulta médica quando as atividades a serem realizadas com o cliente possivelmente não incluíssem diagnostico de doenças até então não diagnosticadas, visavam o segmento de clientes sadios assim como a visita domiciliar. (Rocha ,1997)

Com as ações integradas de saúde (!984) e posterior municipalização, há um aumento também, da contratação de enfermeiros para rede pública, rede esta, porém que passa por um processo de sucateamento na década de 90, quando a iniciativa privada respondia a mais de 80% da prestação de serviço de saúde no país mesmo com a ´´implantação`` do SUS.

A enfermagem ocupa duas posições distintas; a primeira acontece enquanto um contingente significativo de enfermeiros especializa-se cada vez mais para atender as expectativas médico-hospitalares, a segunda, porém mais reduzida, sinaliza na direção do resgate da saúde pública no Brasil, empreendendo esforços quase que individuais em prol deste objetivo. (Geovanini et al,1995)

A enfermagem, não ficou num barco a deriva no rio da política brasileira de saúde, mas participou das AIS, da Reforma Sanitária que culminou com a oitava conferencia de saúde,(março/1986) onde a saúde passa a ser entendida como resultante de situações sociais e econômicas. Na nona conferencia (agosto/1992) que se dá num momento crucial da política brasileira, segundo Geovanini et al,(1995):

“a enfermagem esteve presente através de seus órgãos representativos, na IX conferencia , na Plenária de Saúde. Também passou a ter atuação mais incisiva nas Comissões de Ética , deflagrando um processo intenso de auditoria em órgãos públicos e privados e denunciando as irregularidades encontradas, engajando-se aos demais profissionais da área na luta por melhores condições de saúde para a população”.

É neste cenário que a partir de 1994 começam a brotar algumas sementes espalhada por este país que vão aumentando com a enfermagem novamente resgatando o seu papel de profissional de saúde pública – são os PSF.

4. RETOMANDO A ENFERMAGEM

O PSF foi concebido pelo Ministério da Saúde em 1994 e sua implantação tem o objetivo de proceder

“à reorganização da pratica assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência – orientando para a cura de doenças e centrado no hospital. No PSF a atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às equipes da Família uma compreensão ampliada do processo saúde- doença e da necessidade de intervenção que vão além das praticas curativas”( Franco; Merhy, 1999).

Os Enfermeiros desempenham um papel fundamental na Estratégia da Saúde da Família (ESF), pois cabe a eles o acompanhamento e supervisão do trabalho, a promoção da capacitação e educação continuada dos Agentes Comunitários de Saúde e Auxiliares de enfermagem, além de atuarem com ENFASE NA PROMOÇÃO DA SAÚDE. ( Guia Pratico do PSF, 2001)

Finalmente o ênfase na promoção da saúde ! De novo, após oitenta anos ´´a enfermeira que atua no PSF precisa ser capaz de identificar as necessidades sociais de saúde da população sob sua responsabilidade, além de intervir sobre o processo saúde-doença dos indivíduos e coletivos``.(Chiesa.Fracolli.Souza,2001)

Claro que há diferenças em relação a 1923, mas o objetivo teórico do programa é o mesmo. A nossa população melhorou o nível de saúde, de compreensão, os recursos são melhores, mas quando lembramos o que não deu certo, será que ainda não estamos reproduzindo as falhas que foram cometidas no inicio da enfermagem no Brasil? Esta possibilidade merece uma reflexão, começando com a relação enfermeira- medico.

´´O PSF propõe um trabalho para a enfermeira que contemple a dupla dimensão individuo- coletividade do processo saúde- doença, resgata a possibilidade de uma atuação ampliada e também especifica da enfermagem, no sentido da execução de ações cuja lógica central seja a necessidade de saúde dos usuários e não a racionalização do trabalho médico”( Chiesa, Bertolozzi, Fonseca, 2000).

Isto é diferente de uma formação ´´ seu dever é executar as ordens médicas``, mas na pratica será que não temos enfermeiras que estão lá para executarem ordens médicas ou médicos que não permitem liberdade de ação das enfermeiras, ou ainda conforme a citação feita anteriormente de Campedelli, enfermeiras que estão assumindo tarefas médicas ?

Uma segunda constatação é o fato que a maioria das enfermeiras vem de uma classe bem diferente da sua clientela desconhecendo o seu universo e não acostumadas às áreas onde essa clientela mora.

“Outro dado de relevância é que mais de 60% dos médicos e enfermeiras consideram trabalhar no PSF uma atividade desgastante. O vinculo precário foi um dos motivos alegados pelos médicos e enfermeiros com geradores de desgaste profissional . Também o excesso de trabalho, muitas vezes causados pelo excesso de famílias que são responsáveis, a falta de recursos humanos, materiais e de medicamentos, a dificuldade de acesso às áreas de trabalho, a baixa remuneração, a falha no sistema de referencia e contra referencia foram apontadas como as principais causas de desgaste no exercício profissional.” (Machado, 2002) .

Os fatores mencionados, tem que ser muito discutidos para uma estratégia nova em implantação, com certeza, mas será que não haveria aí como houve em 1923, um pouco de desgaste porque também são profissionais em sua maioria vindos de uma classe mais abastada dificultando conhecer a linguagem da comunidade, o seu limite de assimilação nas orientações dadas e gerando um estresse devido a uma realidade dura, que estes profissionais não estão habituados.

Para se alterar isso é necessário que “ A enfermagem, apesar do crescimento relativo da oferta de cursos, em geral, é quem mais oferece opções para a formação na área de saúde pública, ainda assim, poucos enfermeiros optam por este campo de atuação, o que requer inseri-los em processo de capacitação e educação permanente para trabalharem em novas metodologias com abordagem comunitária `` (Souza,2002)

Será que não vemos nossas`` moças`` entrando nas casas, não com uma escarradeira na mão, mas sem duvida munidas de muitas ordens e orientações de mudança de comportamento, sem primeiro conhecer a realidade daquela população, e a consciência que saúde também depende de fatores socioeconômicos e desconhecem o que seja a co-reponsabilização.

Para Rizzotto (1998), o fato é que

´´ na aparente ânsia de pular etapas, a enfermagem não hesitou em copiar modelos de assistência e de ensino. Começou com a escola Anna Nery, nos moldes e sob a direção de enfermeiras norte americanas assumindo o modelo Biomédico como paradigma para o ensino e assistência; enfatizou nos anos 50 e 60 , o modelo americano de assistência baseado nos princípios científicos; incorporou o tecnicismo como forma de organização de seu trabalho e, a partir da década de 70, assimilou a nova onda norte americana das teorias de enfermagem, buscando consolidar-se como ciência e ocupar um certo status social. A historia todavia tem mostrado que com modelos importados de outras realidades não são assimilados passiva e mecanicamente, nem apresentam os mesmos resultados do país de origem. É por isso que as soluções para os problemas brasileiros de saúde e da enfermagem devem partir de uma compreensão e de reflexão sobre nossa própria pratica``.

O modelo biomédico importado prevaleceu, e a enfermagem acostumada a cuidados individuais no hospital, quando entra em um domicilio ainda vê somente o doente, esquecendo da família e da visão epidemiológica, mesmo tendo passado 80 anos.

Outra indagação é se ainda não estamos neste caminho ao importarmos os nossos diagnósticos de enfermagem do NANDA ou seguir a Carpenito ? Qual seria o diagnostico que se daria para uma família desnutrida por falta de emprego, numa terra semi árida ?

Corremos o risco de repetir a historia, mas temos que acreditar que é um risco, não um fator determinante. Paim (1986) afirmava que “ os enfermeiros estão sensibilizados para uma luta em direção a horizontes novos, ansiosos por novas conquistas, variando apenas os modos e os meios de participação “. E agora em 2002?

´´ Está na hora, das enfermeiras que já dedicaram demasiado número de anos à atividade predominantemente orientados para a satisfação das necessidades de alguns privilegiados se voltem para enfrentar os incontáveis desafios inerentes aos cuidados primários de saúde, que saibam diagnosticar problemas de saúde comunitária e adotar medidas para proteger, proporcionar e monitorar a saúde geral da população ``. ( Mahler apud Nogueira, 1983)

“Por isso a atenção básica à saúde, a ESF, exige um outro profissional, com perfil diferente que além da formação generalista, deve pautar sua pratica em um novo referencial”, ( Alves.Sobrinho; Souza, 2002)

4.1 NOVO MODELO

Para um novo modelo de atuação no ESF, a enfermagem necessita de entender que o eixo básico do SUS é a saúde e não a doença, se apropriar dos seus princípios de equidade, universalidade, integralidade. Aprender uma nova pedagogia de abordagem das pessoas e do coletivo e seguir a sua vocação de ver holisticamente, conforme Capra (1981) já visualizava ao declarar que :

“A assistência primaria aos pacientes está sendo vigorosamente advogada por enfermeiras que se encontram na vanguarda do movimento holístico de saúde. Um número crescente de enfermeiras estão decidindo ser terapeutas independentes, em vez de meras assistentes de médicos, procurando orientar-se em sua pratica por uma abordagem holística. Essas enfermeiras, assim educadas e motivadas, serão as mais qualificadas para assumir as responsabilidades da clinica geral. Elas estarão aptas a fornecer educação e o aconselhamento necessários à saúde e a avaliar dinâmica da vida dos pacientes, o que pode servir de base para a assistência sanitária preventiva. Manterão contatos regulares com seus pacientes, para que os problemas possam ser detectados antes que se desenvolvam sintomas sérios, e visitarão os membros da comunidade para atender os pacientes dentro do contexto de sua situação profissional e familiar."

Segundo Capra (1981), mesmo quando o paciente estiver sob os cuidados médicos

´´ a enfermeira ainda desempenhará um importante papel, mantendo contato com o paciente e integrando os tratamentos especiais num todo significativo. Por exemplo, se a cirurgia for necessária, a enfermeira permanecerá com o paciente, escolhera o hospital apropriado, cooperará com o pessoal de enfermagem do hospital, apoiará psicologicamente o paciente e dar-lhe-á a assistência pós operatória. Idealmente, ela conheceria seu paciente muito bem de consultas previas e estaria disponível durante todo o procedimento, tal como o advogado que orienta um cliente no transcurso de um julgamento``.

Sem duvida esta é uma visão um pouco utópica, mas a primeira já está acontecendo quando ele fala da atuação de promoção e prevenção no domicilio. Seja como for a importância da atuação da enfermagem na atenção primaria é um fato como já defendido por Levell & Clark (1976), apesar da sua visão médico centrada americana, como pode ser vista na citação a seguir:

´´ A enfermeira da saúde pública, então, desempenha seu papel na saúde e na doença, trabalhando o quanto possível nos níveis mais favoráveis da prevenção, mas amplamente preparada para agir onde quer que o paciente possa estar. Ela lida com o hospedeiro, o agente e o meio ambiente e tem sido apropriadamente referida como a ´´estrela`` da equipe de saúde comunitária. Fornece serviço direto,mas também treina a família para fazer o que pode por si mesma; ela coordena aulas para futuras mães e outros grupos e pode supervisionar enfermeiras praticas ou auxiliares nos lares. – Alivia os médicos de muitas funções e auxilia-os – a manterem-se em intimo contato com seus pacientes. Ela conhece as disponibilidades de saúde da sua comunidade ,uma vez que trabalha com a população em suas casas conhece-lhes as necessidades.”

A enfermeira trabalha no atendimento primário, mas não como auxiliar do médico, e sim na saúde, na promoção ( aumentando o grau de saúde) ou identificando sinais e sintomas de saúde diminuídos ou perdidos (recuperação).

Pode-se clarear esta idéia com o gráfico abaixo, onde a atuação da enfermeira diminui a medida que os níveis de prevenção aumentam,não que não irá trabalhar nos outros níveis, mas com menor autonomia, uma vez que o núcleo das patologias pertencem aos médicos.

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promoção proteção diagnostico tratamento

da saúde especifica tratamento tardio

precoce

[ prevenção primaria] [ prevenção secundaria]

obs- a prevenção terciária merece um estudo maior da atuação do enf.

O trabalho com o médico é de cooperação, onde ele age para diminuir ou anular a patologia e a enfermeira para aumentar a saúde, como se fosse em um gradiente, conforme explicita Levell& Clark (1976) ´´ Todos têm algum grau de saúde : os que se encontram em excelentes condições, sem qualquer queixa, os que estão razoavelmente bem, os que se sentem abaixo do normal e os que estão realmente enfermos``. Pode-se exemplificar no gráfico abaixo:

10  doença 0

---------------------------------------------------------------

Médico Enfermeiro

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0 saúde  10

Cres

Assim sendo o raciocínio terapêutico da enfermeira seria da saúde para a doença. É uma questão de mudança na direção do vetor. Deixar o pensamento do biologicismo, que Rizzotto (1998) assim se refere ´´ O ponto de partida utilizado (...) seria do patológico para o normal; neste caso, acreditava-se que, conhecendo os estados alterados , se chegaria às leis que regem o padrão normal``. É como já foi mencionado anteriormente a saúde do lado do avesso, como os indicadores de saúde foram usados ( índice de morbidade e mortalidade).

Cabe então, a enfermagem ao examinar ou entrevistar o individuo primeiro procurar a saúde, e assim numa escala decrescente, verificar o grau de sua situação. Como por exemplo ao examinar a pele, não procurar manchas, fissuras, mas uma pele rosada, quente, elástica, hidratada. A urina deve ser clara e límpida, ela pode não estar clara e límpida, pode decrescer em direção à doença, amarela e límpida – amarelo forte com odor forte – amarelo escura ligeiramente turva – castanha e turva. Sabendo que quanto mais ela decrescer, mais diminui a sua atuação em grau de autonomia, sendo necessário o encaminhamento médico, onde enfermeira vai continuar atuando, mas sob prescrição médica.

Este raciocínio é valido nas outras áreas, como ao analisar uma área, em vez de logo procurar a área de risco, ver as condições de saúde existentes, água tratada, esgoto, asfalto, áreas verdes, se as ruas são limpas, as casas acabadas, etc.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foi um longo caminho, com muitos desvios, mas o ESF dá a oportunidade da retomada, só que para isso deve haver uma mudança de paradigma, retomarmos a Promoção da Saúde. Saúde esta que talvez não conheçamos direito, mas que podemos aprender não só através da pesquisa, mas com o individuo e a família em cuidado e principalmente na discussão junto à comunidade.

Já vislumbramos também, em relação à pesquisa e a formação do enfermeiro, uma mudança no ensino da Universidade, com o novo currículo que vem sendo implantado, o que poderá colaborar com este novo modelo.

É importante ainda, salientar que, neste novo modelo, não é necessário se estar em um PSF. É uma questão de postura profissional, pensamento terapêutico, para exemplificar relato um fato ocorrido com uma enfermeira de UTI Neonatal. Um RN que pertencia a área de um PSF,foi internado na sua UTI, esta enfermeira conseguiu o telefone do PSF, e conversando com a enfermeira deste PSF, perguntou sobre a família, os outros filhos, a moradia e discutiram sobre o diagnostico e por fim pediu ao PSF apoio deste à mãe devido ao prognostico não muito favorável. Esta Enfermeira trabalhando em uma UTI Neonatal, sem duvida tem este novo modelo introjetado, que reflete no seu desempenho profissional e este é o começo.

O Processo é Lento...

Termino com duas citações. A primeira parafraseando o Dr. Mahler, na época diretor da OMS (1975) que assim se expressou :

“Para aqueles que perguntam se o mundo precisa de Enfermeiros, respondo que bilhões de pessoas necessitam de serviços e atenção em saúde, seja qual for a denominação que dermos aos grupos necessários para realizar esta atividade. Se aqueles a que chamamos ou futuramente chamaremos Enfermeiros estão dispostos a enfrentar os formidáveis reptos inerentes aos cuidados primários em saúde e a reconhecer essa atenção primaria como meio de chegar a um nível aceitável de saúde geral em futuro previsível, então o mundo ( o BRASIL ) realmente necessita de Enfermeiros. .”( Mahler apud Paim,1986,p 167)

Que o objetivo da enfermagem brasileira seja “Saúde para todas as FAMÍLIAS em todos os recantos deste Heterogêneo, Imenso e Rico Brasil.” (Souza, 2002)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ADAMI, N. P. (et al). Características Básicas que Diferenciam a Consulta de Enfermagem da Consulta Médica. Revista Acta, Paul.São Pulo, v.2, p. 9-13, mar. 1989.

BELLATO, Roseney ; PASTI, Maria José; TAKEDA, Elizabete. Algumas Reflexões sobre o Método Funcional no Trabalho da Enfermagem. Revista Latino Americana. Enfermagem. Ribeirão Preto, v.5, n° 1, p. 78, jan. 1997.

BERLINGUER, Giovane. Questões de Vida. São Paulo: APCE-HUCITEC-CEBES, 1993. 156p.

Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia pratico do programa de Saúde da Família. Brasília, Ministério da Saúde, 2001. 51p.

CAMPEDELLI, Maria Coeli (Org.). Processo de Enfermagem na Pratica.2 ed. São Paulo: Àtica, 1992. 14 p.

CAPRA, Fritjop. O Ponto de Mutação. São Paulo: Cultrix, 1981. 314, 329p.

CLARK, E.; Leavell, Hugh. Medicina Preventiva. São Paulo: Mcgraw- Hill do Brasil,1976. 11, 596, 597 p.

CHIESA, Ana Maria; FRACOLLI, Elislaine Aparecida ; SOUSA, Maria Fátima. Enfermagem , academia e Saúde da Família.Revista Brasileira de Saúde da Família, ano II, n° 34, p. 53- 59, jan. 2002.

Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Documentos Básicos de Enfermagem. São Paulo, 1993.101, 104 p.

FERREIRA-SANTOS, Célia Almeida. A Enfermagem como Profissão: estudo em um hospital-escola. São Paulo: Pioneira, Ed. Da Universidade de São Paulo, 1973. 61p.

GEOVANINI, Telma; ...(et.al.) História da Enfermagem : versões e Interpretações. Rio de Janeiro,  Revinter, 1995.

NOGUEIRA, Maria Jacyra de Campos. Assistência Primaria- Uma Responsabilidade para a Enfermeira Brasileira. Revista Escola de Enf. Usp, São Paulo, v. p.100. 1983

Organização Panamericana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde. Padrões Mínimos de assistência de Enfermagem a Comunidade. Brasília, 1977. 21 p.

PAIM, Rosalda. Metodologia Cientifica em Enfermagem. São Paulo: Espaço e Tempo, 1986.160,170 p.

PEREIRA, Rosane Carrion Jacinto. Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças: Responsabilidade individual ou Responsabilidade social. Revista Escola de Enf. Usp, São Paulo, v 26, n°3, p.345, 348, dez. 1992.

PINHEIRO, Maria Rosa Sousa. Histórico da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Revista da Escola de Enf. Usp, São Paulo,v.1, n° 1, p.3- 43, set. 1967.

PIRES, D. Hegemonia na Saúde e na Enfermagem. São Paulo: Cortez, 1989. 129p.

RIZZOTTO, Maria Lucia Frizon. Historia da Enfermagem e sua Relação com a Saúde Pública.Goiânia: AB, 1999.

ROCHA, Semiramis ; ALMEIDA, Maria. (Orgs.). O Trabalho de Enfermagem. São Paulo: Cortez, 1997. 46p.

SILVA, Graciete Borges da. Enfermagem Profissional: Uma Analise Critica.São Paulo: Cortez, 1986. 109p.

SOUSA. Maria Fátima de ( Org.). Os Sinais Vermelhos do PSF.São Paulo: Hucitec, 2002. 19,110, 129 p.